ЛЕКЦИЯ: Симптоматология и диагностика атеросклероза и ишемической болезни сердца
Атеросклероз
Атеросклероз – (от греч. «аthere» – кашица, «skleros» –твердый) – патологический процесс, характеризующийся отложением липидов крови в стенках артерий, что сопровождается формированием фиброзной (атеросклеротической) бляшки, сужающей просвет сосуда.
Факторы риска развития атеросклероза
А. Модифицируемые (могут быть устранены).
1. Дислипидемия (гиперхолестеринемия, атерогенная гиперлипопротеинемия – ЛПНП и ЛПОНП).
2. Курение.
3. Артериальная гипертензия.
4. Ожирение.
5. Гиподинамия.
6. Сахарный диабет.
7. Частые психоэмоциональные стрессы.
8. Гипергомоцистеинемия.
Б. Немодифицируемые (неустранимые).
1. Отягощенная наследственность.
2. Мужской пол, возраст старше 60 лет.
Классификация типов (стадий) атеросклеротических поражений
(Stary, 1995)
Тип (стадия)
Характеристика
Тип I – начальные поражения
Изменения эндотелия, наличие отдельных пенистых клеток
Тип II – липидные полоски
Скопления пенистых клеток, перегруженных липидами, образующих пятна и полоски
Тип III – переходные поражения
Сходен с типом II, но появляются внеклеточные липидные депозиты
Тип IV – атерома
Большие скопления липидов с образованием липидного ядра
Тип (стадия)
Характеристика
Тип V – фиброатерома
Имеет липидное ядро и покрышку
Тип VI – осложненнаяфиброатерома
Разрыв (надрыв) бляшки, кровоизлияние в бляшку, интрамуральные тромбозы
Стадии атеросклероза (А.Л. Мясников, 1965)
1. Начальный (доклинический) период - наблюдается формирование атеросклеротических бляшек, имеет место гиперлипидемия, но нет клинических проявлений.
2 . Период клинических проявлений:
I – ишемическая стадия;
II – тромбонекротическая стадия;
III – фиброзная стадия.
Клиника атеросклероза
Общие проявления
1. Признаки выраженного преждевременного старения.
2. Раннее поседение волос на голове и груди (у мужчин).
3. Множественные ксантомы и ксантелазмы.
4. Симптом Франка – вертикальная или диагональная складка на мочке уха.
5. Симптом Габриоли – обильный рост волос на ушных раковинах.
6. Старческая дуга радужной оболочки глаза.
Лабораторная диагностика атеросклероза
1. Общий анализ крови – без изменений.
2. Биохимический анализ крови:
- увеличение уровня холестерина, триглицеридов,
- холестерина ЛПНП;
- снижение холестерина ЛПВП;
- увеличение коэффициента атерогенности (КА): КА = общий холестерин – холестерин ЛПВП/холестерин ЛПВП. Норма 3-3,5.
Инструментальная диагностика атеросклероза
Нарушения кровотока в артериях, утолщение и неровность стенок, уменьшение величины просвета артерий выявляются следующими методами.
1. Рентгенконтрастная ангиография.
2. Эхоангиография - ультразвуковое сканирование применяется для исследования сонных и вертебральных артерии.
3. Магнитно-резонансная ангиография.
Ишемическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, что нарушает равновесие между коронарным кровотоком и потребностями миокарда в кислороде.
Синдром коронарной недостаточности - это несоответствие коронарного кровотока потребностям миокарда в кислороде, приводящее к ишемии или некрозу миокарда и развитию кардиосклероза.
Неатеросклеротические причины коронарной недостаточности
1. Артерииты (узелковый периартериит, болезнь Такаясу, системная красная волчанка, сифилис и др.).
2. Травмы коронарных артерий.
3. Спазм коронарных артерий.
4. Эмболия коронарных артерий (инфекционный эндокардит, внутрисердечные тромбы, имплантированные клапаны и др.).
5. Врожденные аномалии коронарных артерий.
6. Другие причины – аортальные пороки сердца, тиреотоксикоз, гиперкоагуляция, осложнения катетеризации сердца.
Патогенез ИБС
Потребность миокарда в кислороде зависит от:
- частоты сердечных сокращений;
- сократимости миокарда;
- напряжения левого желудочка во время систолы.
Снабжение миокарда кислородом зависит от величины коронарного кровотока, который определяется:
- величиной сопротивления коронарных артерий (диаметр, эластичность);
- величиной перфузионного давления в фазу диастолы (разница между диастолическим давлением в аорте и диастолическим давлением в левом желудочке).
Патогенетические факторы, способствующие
развитию ишемии миокарда
1. Органическое сужение просвета коронарной артерии атеросклеротическим процессом (бляшки, агрегаты тромбоцитов, тромбы).
2. Спазм коронарных артерий на фоне атеросклероза, который изменяет реактивность артерий и делает их гиперчувствительными к воздействию неврогенных стимулов и факторов внешней среды.
3. Снижение способности коронарных артерий адекватно расширяться под влиянием метаболитов, возникающих в условиях повышения потребности миокарда в кислороде (аденозин, молочная кислота, инозин, гипоксантин).
4. Дисфункция эндотелия, обусловленная атеросклерозом, характеризующаяся преобладанием прокоагулянтных, проагрегантных и сосудосуживающихся факторов.
Классификация ИБС (ВОЗ, 1979; ВКНЦ, 1984)
1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).
2. Стенокардия.
2.1. Стенокардия напряжения.
2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.
2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса I, II, III, IV).
2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
2.2. Спонтанная стенокардия.
3. Инфаркт миокарда.
3.1. Крупноочаговый (трансмуральный).
3.2. Мелкоочаговый.
4. Постинфарктный кардиосклероз.
5. Нарушения сердечного ритма.
6. Сердечная недостаточность.
Внезапная коронарная смерть как форма ИБС
Внезапная коронарная смерть как форма ИБС – это смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 1-6 часов, обусловленная наиболее часто фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием признаков, позволяющих установить какой-либо другой, кроме ИБС, диагноз.
Клинические признаки внезапной коронарной смерти:
- потеря сознания;
- остановка дыхания;
- отсутствие пульса на сонных артериях;
- отсутствие тонов сердца;
- расширение зрачков;
- бледно-серый оттенок кожи.
Стенокардия
Стенокардия – это форма ИБС, характеризующаяся приступообразными болями в области сердца, обусловленными ишемией миокарда (без развития некроза).
Признаки стенокардии (ВОЗ)
1. Характер болей – сжимающий, жгучий, давящий.
2. Локализация – загрудинная область или предсердная зона слева от грудины.
3. Условия возникновения – физическая нагрузка или эмоциональное напряжение.
- Продолжительность болевых ощущений – 2-3 мин (не более 10 ми).
5. Быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина – через 3-5 мин, но не более 10 мин.
Стенокардия напряжения – клиническая форма стенокардии, характеризующаяся преходящими приступами болей в области сердца, которые вызываются физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, повышающими потребность миокарда в кислороде (повышение АД, тахикардия).
Стабильная стенокардия напряжения (ССН)
ССН – это стенокардия, существующая более 1 месяца и характеризующаяся стереотипными болями в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку.
ФК стабильной стенокардии
I класс – больной хорошо переносит обычные физические нагрузки, приступы стенокардии возникают только при чрезмерных нагрузках, выполняемых длительно и в быстром темпе. Мощность освоенной нагрузки (W) не менее 750 кгм/мин (125 Вт), двойное произведение (ДП) – не менее 278 (ДП = ЧСС х АД сист./100).
II класс – небольшие ограничения обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на один этаж. W = 450 -749 кгм/мин (75-100 Вт), ДП= 210-277.
III класс – выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние менее 100-500 м, при подъеме на один этаж. W = 300-449 кгм/мин (50 Вт), ДП= 151-209.
VI класс – стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов в покое, среди сна. W = 150 кгм/мин (25 Вт), ДП= 150.
Прогрессирующая стенокардия
Прогрессирующая стенокардия напряжения – внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для больного нагрузку.
Признаки прогрессирующей стенокардии:
- увеличение интенсивности и продолжительности болей;
- расширение зон иррадиации болей;
- снижение величины нагрузки, вызывающей боли;
- снижение эффективности нитроглицерина;
- присоединение к боли новых симптомов (одышка, аритмии, выраженная слабость, потливость и др.);
- присоединение к стенокардии напряжения стенокардии покоя.
Спонтанная стенокардия
Спонтанная стенокардия – (вариантная, вазоспастическая, Принцметалла) стенокардия – одна из форм ИБС, характеризующаяся стенокардией вследствие спазма коронарных артерий.
Особенности клиники спонтанной стенокардии:
- отсутствие связи приступа болей с нагрузкой;
- ночные и утренние приступы болей;
- серии по 2-5 приступов с интервалами 5-60 минут;
- провоцирующее влияние местного охлаждения и гипервентиляции;
- быстропроходящий подъем ST на ЭКГ;
- хорошая переносимость физических нагрузок вне приступа.
Нагрузочные ЭКГ-тесты
1. Тесты, провоцирующие ишемию миокарда путем повышения потребности в кислороде:
- велоэргометрия;
- тредмил-тест;
- чреспищеводная электрокардиостимуляция;
- добутаминовая проба.
2. Тесты, провоцирующие ишемию миокарда путем снижения доставки кислорода:
- проба с дипиридамолом;
- проба с аденозином.
Другие инструментальные методы диагностики ИБС
1. Холтеровское мониторирование ЭКГ - длительная регистрация ЭКГ в условиях свободной (привычной) для обследуемого активности с последующим анализом полученной записи на дешифраторе.
2. Сцинтиграфия миокарда с 201 Tl. Радиоактивный таллий поглощается нормальным миокардом пропорционально степени его кровоснабжения. При стенозирующем атеросклерозе на сцинтиграмме появляются очаговые дефекты накопления изотопа.
3. Коронарная ангиография - «золотой стандарт» диагностики поражения коронарных артерий, выраженности и распространенности атеросклероза. Осуществляется с помощью ангиографа путем введения в устья коронарных артерий контрастного вещества через катетор с последующей рентгенографией.
Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда – одна из форм ИБС, характеризующаяся развитием локального некроза миокарда вследствие остро возникшего несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда.
Этиология инфаркта миокарда
1. Атеросклероз коронарных артерий и развитие в них тромбоза. Этот вариант ИМ является самостоятельной нозологической единицей, формой ИБС.
2. Неатеросклеротическое поражение коронарных артерий. Этот вариант ИМ не является самостоятельной нозологической единицей, а считается синдромом других заболеваний.
Патогенез инфаркта миокарда
Патофизиологическая триада ИМ:
- разрыв атеросклеротической бляшки;
- тромбоз коронарной артерии;
- коронароспазм.
Классификация ИМ
1. Глубина и обширность некроза
1.1. Крупноочаговый или Q-инфаркт:
- трансмуральный (с зубцом QS);
- не трансмуральный (с патологическим зубцом Q).
1.2. Мелкоочаговый или не-Q-инфаркт.
2. Локализация
- ИМ левого желудочка;
- ИМ правого желудочка;
- ИМ предсердий.
3. Периоды ИМ:
- прединфарктный;
- острейший;
- острый;
- подострый;
- постинфарктный.
4. Особенности клинического течения
4.1. Характер течения.
- Продолженный ИМ – повторение болевого синдрома, подъема ST в первые 2-3 дня заболевания.
- Рецидивирующий ИМ – возникновение новых очагов некроза в сроки 3-28 дней.
- Повторный ИМ – возникновение новых очагов некроза позднее 28 дней.
4.2. Типичные и атипичные формы ИМ.
4.3. Осложненный или неосложненный ИМ.
Периоды ИМ
1. Прединфарктный (продолжительный) период – может отсутствовать или длиться от нескольких часов до одного месяца. Протекает в виде одного из вариантов нестабильной стенокардии.
2. Острейший период – это период, длящийся от момента возникновения коронарной окклюзии и вызванной ей резкой ишемии, до начала формирования некроза миокарда. Длительность от 30 мин до 2 час.
Провоцирующие факторы развития ИМ:
- интенсивная физическая нагрузка;
- психоэмоциональный стресс;
- травмы и хирургические вмешательства;
- выраженные переохлаждение и перегревание;
- гипогликемия при сахарном диабете;
- половой акт.
Атипичные формы ИМ
1. Болевые атипичные формы ИМ:
- абдоминальная;
- периферическая.
2. Безболевые атипичные формы ИМ:
- астматическая;
- церебральная;
- аритмическая;
- отечная;
- бессимптомная (малосимптомная, стертая).
3. Острый период – характерно окончательное формирование и ограничение некроза, миомаляция, постепенное рассасывание некротических масс и замещение их рыхлой грануляционной тканью. Длительность вариабельна – от 2 суток до 14 дня.
Признаки резорбционно-некротического синдрома
1. Лихорадка.
2. Лабораторные признаки: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимические маркеры воспаления:
- повышение уровня С-РП;
- повышение уровня серомукоида;
- повышение уровня фибриногена;
- повышение уровня 2-, –глобулинов;
3. Признаки гибели кардиомиоцитов:
- МВ-КФК;
- миоглобин;
- тропонин I;
- АсАТ, АлАТ;
- ЛДГ1.
4. Подострый период – характеризуется полным замещением некротических масс грануляционной тканью и формированием рубца на месте некроза. Длительность периода – 6-8 недель.
5. Постинфарктный период – характеризуется полным укреплением рубца и адаптацией сердечнососудистой системы и новым условием работы.
Длительность периода – 2-6 месяцев.
Топическая диагностика ИМ левого желудочка
Локализация ИМ
Улавливающие отведения
I. ИМ передней стенки, включаяпередне-боковые отделы:
- передне-перегородочный;
- передне-верхушечный;
- передне-боковой;
- верхний боковой;
- распространенный (обширный)
передний;
- распространенный (обширный)
передне-боковой.
V1, V2, (V3)
V3, V4
I, aVL, V5, V6
aVL
V1 – V6
I, aVL, V1 – V6
II. ИМ задней стенки, включаязаднебоковые отделы:
- заднеперегородочный;
- заднедиафрагмальный (нижний);
- распространенный (обширный)
заднебоковой.
III. Циркулярный инфаркт верхушки
II, III, aVF, V1 -2
II, III, aVF
II, III, aVF, V4 -V6
I, II, III, aVL, aVF, V3 -V6
Другие инструментальные методы диагностики ИМ
1. Эхокардиография. Акинезия, гипокинезия, дискинезия желудочка сердца.
2. Радиоизотопная сцинтиграфия миокарда с 99Тс-пирофосфатом. Радиоактивный технеций накапливается только в зоне некроза («горячее пятно»).
3. Магнитнорезонансная томография, КТ. Позволяют выявить ишемизированные зоны миокарда, размеры полостей сердца, внутрисердечные тромбы, аневризму сердца.
Острый коронарный синдром (ОКС)
Острый коронарный синдром - любое сочетание клинических признаков или симптомов, заставляющих подозревать ИМ или нестабильную стенокардию.
Этот синдром включает:
- инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST;
- инфаркт миокарда без подъема сегмента ST;
- нестабильную стенокардию.
В основе ОКС лежит – общий анатомический субстрат – тромбоз различной степени выраженности коронарных артерий над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозия эндотелия с последующим тромбозом, вазоконстрикцией и микроэмболией.
